실손보험의 특징과 가입요건, 보장범위, 최근 뉴스

목차

• 실손보험의 특징
• 실손보험 가입요건
• 실손보험의 보장범위
• 최근 뉴스 

 

손해보험협회의 소비자 정보제공 중 자료

실손보험의 특징

딸아이의 허리 치료는 잘 진행되고 있습니다. 침치료와 도수 치료를 하고 있는데 도수 치료 가격이 만만치 않다는 것을 이번에 알게 되었습니다. 다른 분들이 어깨며 허리 도수 치료를 받으러 다닌다는 말만 들었지 저의 경우는 처음이어서 이렇게 비싼 가격인지 몰랐습니다. 1회 가격은 괜찮은데 치료가 한두 번으로는 끝나지 않고 최소 10번 이상 받으라고 권유하시더군요. 백만 원이 훌쩍 넘어가는 가격에 고민을 했는데 병원에서 실손보험에 가입되어 있으면 청구가 가능하다는 말을 듣고 안심하며 치료 중입니다. 실손보험을 가입하신 분들이 많으실 텐데 보험도 여러 가지 종류가 있지만 실손보험에 대해 알아보겠습니다. 실손보험은 병원에서 치료를 받거나 약을 처방받을 때 실제로 지출한 의료비를 보상해 주는 보험 상품입니다. 즉, 국민건강보험에서 보장하지 않는 본인 부담 의료비를 보전해 주는 보험으로, 병원비의 경제적 부담을 줄여줍니다. 실손보험은 입원 치료비와 통원 치료비를 포함하며, 실제 발생한 의료비를 기준으로 보상액을 산정합니다. 보험료는 가입자의 나이, 건강 상태, 보험사의 손해율 등에 따라 변동될 수 있으며, 일반적으로 갱신형으로 운영되어 일정 기간마다 보험료가 재조정됩니다. 실손보험은 다양한 질병과 사고로 인한 의료비를 폭넓게 보장하기 때문에, 예상치 못한 의료비 지출에 대비할 수 있는 유용한 보험 상품입니다.

 

이 실손보험의 주요특징은 첫째, 실제 지출한 의료비 보상입니다. 실손보험은 이름 그대로 실제로 지출한 병원비나 약값을 보상해 줍니다. 이는 국민건강보험에서 보장하지 않는 본인 부담 의료비를 보전해 주기 때문에, 큰 병이나 사고로 인해 발생하는 고액의 의료비 부담을 줄이는 데 큰 도움이 됩니다.

둘째, 폭넓은 보장 범위입니다. 실손보험은 입원 치료비와 통원 치료비 모두를 포함합니다. 입원 치료비는 병원에 입원했을 때 발생하는 비용을 보상하며, 통원 치료비는 외래 진료나 약국에서의 약품비 등을 보장합니다. 또한, 특정 질병이나 사고에 한정되지 않고 다양한 상황에서의 의료비를 커버합니다.

셋째, 갱신형 보험료입니다. 대부분의 실손보험은 갱신형으로 운영됩니다. 이는 일정 기간마다 보험료가 재조정된다는 것을 의미합니다. 보험료는 가입자의 나이, 건강 상태, 보험사의 손해율 등에 따라 변동될 수 있으며, 나이가 들거나 손해율이 높아지면 보험료가 상승할 수 있습니다.

넷째, 자기 부담금 제도입니다. 실손보험은 보상받기 위해 일정 금액의 자기 부담금을 설정합니다. 이는 보험 가입자가 의료비의 일부를 부담해야 한다는 것을 의미합니다. 자기 부담금은 보통 일정 금액 또는 일정 비율로 설정되며, 이를 통해 보험료를 낮추는 효과를 기대할 수 있습니다.

다섯째, 보상의 제한입니다. 실손보험은 보장 범위 내에서만 보상을 제공하며, 일부 항목에 대해서는 보상이 제한될 수 있습니다. 예를 들어, 미용 목적의 성형수술이나 비급여 진료 항목 등은 보상 대상에서 제외될 수 있습니다. 따라서 보험 가입 전에 보장 범위와 보상 제외 항목을 충분히 확인하는 것이 중요합니다.

결론적으로, 실손보험은 예상치 못한 의료비 지출에 대비할 수 있는 효과적인 보험 상품입니다. 그러나 갱신형 보험료, 자기 부담금, 보상 제한 등의 특징을 잘 이해하고 가입하는 것이 필요합니다. 이를 통해 보다 현명한 금융 계획을 세울 수 있습니다.

실손보험 가입요건

몸이 아파 병원을 가지만 금액적인 부분이 부담이 된다면 망설이게 됩니다. 이런 부담을 덜어주기 위해 실손 보험에 가입을 하시는데요 가입요건에는 어떤지 알아봅니다. 실손보험에 가입하기 위해서는 몇 가지 기본적인 요건을 충족해야 합니다. 이러한 가입 요건은 보험사마다 조금씩 차이가 있을 수 있지만, 일반적으로 다음과 같은 조건들이 필요합니다.

첫째, 연령 요건입니다. 대부분의 실손보험 상품은 가입 가능한 연령 범위를 정해두고 있습니다. 일반적으로 성인 기준으로 20세에서 65세 사이의 연령대가 많이 가입할 수 있으며, 일부 보험사는 어린이와 고령자를 위한 별도의 상품을 제공하기도 합니다. 가입 시점의 나이에 따라 보험료가 달라질 수 있으므로, 적절한 시기에 가입하는 것이 중요합니다.

둘째, 건강 상태 요건입니다. 실손보험 가입 시 보험사는 가입자의 건강 상태를 평가하기 위해 건강 진단서나 기존 병력에 대한 정보를 요구할 수 있습니다. 이는 가입자의 현재 건강 상태가 보험 가입에 적합한지를 판단하기 위한 것으로, 특정 질병이나 건강 문제가 있는 경우 보험료가 상승하거나 가입이 거절될 수 있습니다.

셋째, 보험료 납부 능력입니다. 실손보험은 정기적으로 보험료를 납부해야 하는 상품입니다. 따라서 보험사는 가입자의 소득 수준이나 직업 등을 고려하여 보험료 납부 능력을 평가할 수 있습니다. 안정적인 소득을 가지고 있거나 직업이 안정적인 경우 가입이 용이하며, 보험료도 상대적으로 낮게 책정될 수 있습니다.

넷째, 기존 보험 가입 여부입니다. 이미 다른 보험사에서 실손보험에 가입한 경우, 중복 가입이 제한될 수 있습니다. 이는 보험 사기나 중복 보상 문제를 방지하기 위한 조치로, 기존 보험의 보장 내용을 충분히 확인한 후 가입을 결정해야 합니다. 일부 보험사는 기존 보험을 해지하고 새로 가입하는 경우, 이전 보험의 보장 내역을 승계해주는 제도를 운영하기도 합니다. 다섯째, 서류 제출 및 심사 과정입니다. 실손보험 가입을 위해서는 가입 신청서 작성, 신분증 사본 제출, 건강 진단서 제출 등의 절차를 거쳐야 합니다. 보험사는 제출된 서류를 바탕으로 심사를 진행하며, 이 과정에서 추가적인 정보를 요구할 수 있습니다. 심사 결과에 따라 가입 여부와 보험료가 결정됩니다. 결론적으로, 실손보험에 가입하기 위해서는 연령, 건강 상태, 보험료 납부 능력, 기존 보험 가입 여부 등 여러 조건을 충족해야 합니다.

실손보험의 보장범위

예상치 못한 의료비를 보장받는데 그 범위는 어떻게 될까요? 실손보험의 보장범위는 크게 입원 치료비, 통원 치료비, 약제비로 나눌 수 있으며, 각 항목에 대한 세부적인 내용을 살펴보면 다음과 같습니다.

 

첫째, 입원 치료비입니다. 실손보험은 병원에 입원하여 치료를 받는 경우 발생하는 비용을 보장합니다. 입원 치료비에는 병실료, 수술비, 검사비, 치료재료비, 간병비 등이 포함됩니다. 특히 중증 질환이나 장기 입원의 경우 높은 비용이 발생할 수 있는데, 실손보험은 이러한 고액의 의료비를 보전해줍니다. 다만, 특정 고가의료서비스나 비급여 항목은 보장 대상에서 제외될 수 있습니다.

둘째, 통원 치료비입니다. 통원 치료비는 입원을 하지 않고 병원을 방문하여 외래 진료를 받는 경우 발생하는 비용을 보장합니다. 외래 진료비, 검사비, 치료비 등이 포함되며, 약국에서 처방받은 약품비도 해당됩니다. 통원 치료는 비교적 빈번하게 발생할 수 있는 의료비 지출 항목으로, 실손보험을 통해 일상적인 의료비 부담을 줄일 수 있습니다.

셋째, 약제비입니다. 약제비는 병원이나 약국에서 처방받은 약품을 구입하는 데 드는 비용을 보장합니다. 이는 약국에서 처방받은 약뿐만 아니라, 병원 내에서 처방된 약제 비용도 포함됩니다. 특히 만성질환을 가진 경우 지속적으로 약을 복용해야 하므로, 실손보험을 통해 약제비 부담을 줄이는 것이 가능합니다.

넷째, 비급여 항목에 대한 보장입니다. 실손보험은 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목에 대해서도 일부 보장을 제공합니다. 예를 들어, MRI나 CT와 같은 고가의 진단 검사, 선택진료비, 비급여 주사제 등이 이에 해당합니다. 그러나 모든 비급여 항목이 보장되는 것은 아니며, 보험 약관에 명시된 범위 내에서 보장이 이루어집니다.

다섯째, 특수 치료비입니다. 일부 실손보험 상품은 특정 특수 치료비를 보장하는 경우도 있습니다. 예를 들어, 치과 치료, 한방 치료, 정신과 치료 등이 이에 해당할 수 있습니다. 이러한 특수 치료비는 일반적인 실손보험 보장 범위에서 제외되는 경우가 많으므로, 특약 형태로 별도로 가입해야 할 수 있습니다.

 

현재 판매되고 있는 4세대 실손보험은 2021년 7월에 도입된 새로운 형태의 실손의료보험으로, 여러 가지 독특한 특징을 가지고 있습니다.

첫 번째로, 자기부담금 비율이 증가하여 보험 가입자가 의료비의 일정 부분을 스스로 부담해야 합니다. 이는 과잉 진료를 방지하고 의료비 절감을 목적으로 합니다.

두 번째로, 비급여 항목을 구분하여 보험 적용 범위를 명확히 하고 있습니다. 비급여 항목은 보험 적용이 되지 않는 항목으로, 이를 통해 보험사의 재정적 부담을 줄이고 보험료 상승을 억제하고자 합니다. 또한, 보험료 차등 적용 시스템을 도입하여 개인의 건강 상태와 위험 요인에 따라 보험료를 다르게 책정합니다. 이는 보다 공정한 보험료 산정을 가능하게 합니다. 유병자 실손보험 또한 포함되어 있어, 기존에 병력이 있거나 현재 질병을 앓고 있는 사람들도 보험 혜택을 받을 수 있습니다.

마지막으로, 간편 청구 시스템을 도입하여 보험금 청구 절차를 간소화하고, 보험금을 신속하게 지급받을 수 있도록 하였습니다. 그러나 이러한 장점들에도 불구하고 4세대 실손보험은 높은 본인부담금과 복잡한 선택 사항이 단점으로 지적됩니다. 이제라도 가입하신다면 전문가에게 상담하시고 정보수집하여 비교하시는 것이 좋겠습니다.

최근뉴스

저에게 큰 도움이 되고 있는 실손보험이지만 얼마 전 뉴스에 이렇게 보도된 바 있습니다. "실손의료보험이 비급여통제 실패로 대규모 적자를 되풀이하고 있다. 실손 적자를 줄이기 위해 자기 부담금 등을 상향한 4세대 실손이 도입된 지 3년이 지났지만, 여전히 과잉진료 행위에 속수무책이다. 전문가들은 실손 적자의 주범으로 지목되는 비급여 관리체계에 대한 근본적인 해결책을 요구한다. 문제적 비급여 진료항목에 대해 적정성 가이드라인을 구축하고 이를 의료 현장에 반영하는 등 정부 차원의 조치가 시행돼야 한다는 지적이다."

"연간 1조 원 이상 실손보험금으로 빠져나가는 도수치료, 약관상 지급해야 하는 '치료 목적'의 도수치료 기준이 명확하지 않아 실손보험 분쟁 1위로 꼽힙니다. 이렇다 보니 의학적으로 치료 목적의 도수치료를 어디까지로 볼 지가 큰 논란이었습니다."

"금융감독원은 이를 민원 분쟁 처리 기준으로 삼는 것을 검토하고 있습니다. '적정 도수치료 횟수' 이내라면 보험금을 지급하지만 이를 초과하면 추가로 주치의 의견이나 의료자문을 받게 하는 식입니다. 이렇게 되면 도수치료 보장 제한이 없는 실손보험 1, 2세대를 중심으로 보험금 지급이 한층 까다로워질 수 있습니다. " 많은 사람들이 실손보험의 장점을 이용해 악용하는 사례가 많은가 봅니다. 그래서 조정조짐이 보입니다. 곧 금감원은 추후 최종안을 받은 뒤 내부 전문가 자문을 추가하고, 보험사들 의견도 수렴할 예정인가 봅니다. 최종안 보도가 된다면 눈여겨봐야 하겠습니다.